Memproses data ke server.....
KLINIK SPESIALIS NURUL
Jl. Matahari no.09 - Bulukumba
FORM PASIEN BARU
No. RM : 022681
NIK PASIEN (NOMOR KTP)
NAMA LENGKAP PASIEN
TEMPAT & TGL LAHIR PASIEN
PENDIDIKAN PASIEN
PILIH PENDIDIKAN
BELUM SEKOLAH
SD
SMP
SMA
Diploma III
S1
S2
S3
PEKERJAAN PASIEN
PILIH PEKERJAAN
PETANI
PNS
KARYAWAN SWASTA
TNI/POLRI
WIRASWASTA
LAINNYA
NAMA IBU PASIEN
PENJAMIN PASIEN
PILIH JENIS PEMBAYARAN
BPJS
UMUM
NOMOR BPJS PASIEN
AGAMA PASIEN
PILIH AGAMA
ISLAM
KRISTEN
KATOLIK
HINDU
BUDHA
STATUS NIKAH PASIEN
PILIH STATUS NIKAH
BELUM MENIKAH
MENIKAH
JANDA
DUDA
GOLONGAN DARAH PASIEN
PILIH GOLONGAN DARAH
TIDAK TAU
A
B
AB
O
ALAMAT LENGKAP PASIEN
PROVINSI
KABUPATEN / KOTA
KECAMATAN
KELURAHAN / DESA
PENANGGUNG JAWAB
PILIH PENANGGUNG JAWAB
AYAH
IBU
SUAMI
ISTRI
SAUDARA
ANAK
NAMA PENANGGUNG JAWAB
PEKERJAAN PENANGGUNG JAWAB
PILIH PEKERJAAN PJ
PETANI
PNS
KARYAWAN SWASTA
TNI/POLRI
WIRASWASTA
LAINNYA
NOMOR TELPON PASIEN
JENIS KELAMIN PASIEN
Laki-Laki
Perempuan
DAFTARKAN SAYA
Sudah terdaftar sebagai pasien?